院内感染対策指針

１　院内感染対策に関する基本的な考え方

　　院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染予防対策を全従業員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

２　院内感染対策委員

（１）院内感染対策に関する意思決定機関として病院内各部門から院長が指名した者を持って構成する。

　①　診療部門：院長、副院長、医局長、薬剤師

　②　看護部門：看護部長、各看護師長（病棟外来）

　③　事務部門：事務長、総務部長

　④　その他の部門：放射線科、リハビリ科、栄養課、居宅介護、通所リハ
※院内感染対策チームは委員長が指名した別記に掲げる者をもって構成する。
感染対策に対する実務は、院内感染対策チームが中心になって行う。

（２）委員長は、次に掲げる院内感染対策を行う。

　①　院内感染対策指針及びマニュアルの作成、改訂

　②　院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知

　③　職員研修の企画

　④　異常な感染症が発生した場合、速やかに発生原因の究明、改善策の立案、実施するための全職員への周知徹底

　⑤　患者の疑問、不安などの日常的な把握

（３）下記に掲げる者を診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、直に保健所に届出を行う。
また、保健所から当該患者の病原体検査のための検体又は病原体情報の提供の依頼を受けた場合にあっては、協力可能な範囲において、検体又は病原体情報について、保健所の協力を得て別記様式の検査票を添付して地方衛生研究所に送付する。

　①　一類感染症の患者、二類感染症又は三類感染症、四類感染症の患者

　②　新型インフルエンザ等感染症及び指定感染症

　③　無症状病原体保有者及び新感染症にかかっていると疑われる者

　④　五類感染症の「侵襲性髄膜炎菌感染症」及び「麻しん」「風しん」は直ちに届出する

（４）下記に掲げる者を診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、7日以内に保健所に届け出る。
また、保健所から当該患者の病原体検査のための検体又は病原体情報の提供の依頼を受けた場合にあっては、協力可能な範囲において、検体又は病原体情報について、保健所の協力を得て別記様式の検査票を添付して地方衛生研究所に送付する。

３　職員研修

（１）院内感染予防対策の基本的考え方及びマニュアルについて職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。

（２）職員研修は、年２回全職員を対象に開催する（外部研修でも可）。また、必要に応じて随時開催する。

（３）研修の開催結果又は外部研修の参加実績を記録、保存する。

４　院内感染発生時の対応

（１）異常発生時は、その状況及び患者への対応等を院長に報告する。

（２）委員長は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。

５　院内感染対策マニュアル

　　別紙、院内感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底など感染対策に常に努める。

６　患者への情報提供と説明

（１）本指針は、患者又は家族が閲覧できるように受付、各病棟に掲示する。

（２）疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

７　その他

　　院内感染対策委員会は、少なくとも毎年１回は本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする

※H22年　改訂
※H23年　改訂
※H24年　改訂
※H26年9月　改訂
※H27年1月12日　改訂
※H27年5月21日　改訂
※H28年2月15日　改訂
※H28年11月17日　改訂